Carga de VentasDATOS DEL TITULARADHERENTESSELECCION DE COBERTURAStep 4Step 5Step 6 DATOS DEL ASESOR / BROKERAsesor / BrokerCódigo de Vendedor ¿QUE COBERTURA VAS A CARGAR?Seleccione una PREMEDIC AVALIAN DOCTORED PREVENCION GALENO SWISS MEDICAL OMINT SALUD CENTRAL SANCOR SALUD BAYRES PLANAnteriorSiguiente DATOS DEL TITULARNombresApellidosDNICUILSexo Femenino MasculinoFUMPESO ALTURA EN METROSVALOR DE IMC Peso insuficiente Peso normal Sobrepeso Obesidad grado 1 Obesidad grado 2 Obesidad grado 3 DATOS DE CONTACTO DEL TITULARDIRECCIONCalleNúmeroCódigo postalCiudadProvinciaHORARIO DE CONTACTO Disponible para auditoríaDesde8 AM9 AM10 AM11 AM12 MEDIODIA13 PM14 PM15 PM16 PM17 PM18 PM19 PM20 PMHasta8 AM9 AM10 AM11 AM12 MEDIODIA13 PM14 PM15 PM16 PM17 PM18 PM19 PM20 PMCORREO ELECTRÓNICOCANTIDAD DE CAPITAS DEL GRUPO FAMILIAR12345678AnteriorSiguiente DATOS DEL GRUPO FAMILIARVÍNCULOVínculoCónyugeHijoFecha de nacimientoSexo Fem MascFUMNombreApellidosDNICUILPESOALTURAVÍNCULOVínculoCónyugeHijoFecha de nacimientoSexo Fem MascFUMNombreApellidosDNICUILPESOALTURAVÍNCULOVínculoCónyugeHijoFecha de nacimientoSexo Fem MascFUMNombreApellidosDNICUILPESOALTURAVÍNCULOVínculoCónyugeHijoFecha de nacimientoSexo Fem MascFUMNombreApellidosDNICUILPESOALTURAVÍNCULOVínculoCónyugeHijoFecha de nacimientoSexo Fem MascFUMNombreApellidosDNICUILPESOALTURAVÍNCULOVínculoCónyugeHijoFecha de nacimientoSexo Fem MascFUMNombreApellidosDNICUILPESOALTURAVÍNCULOVínculoCónyugeHijoFecha de nacimientoSexo Fem MascFUMNombreApellidosDNICUILPESOALTURAAnteriorSiguiente COBERTURA Y SEGMENTACIÓNCOBERTURAElija una OpciónPREMEDICDOCTOREDAVALIANSALUD CENTRALPREVENCION SALUDSWISS MEDICALGALENOSANCOR SALUDOMINTBAYRES PLANSEGMENTOElija una OpciónDESREGULADODIRECTOADHERENTESUBA DE PLANMONOTRIBUTOSEGMENTOElija una OpciónDIRECTODESREGULADOMONOTRIBUTOSEGMENTOElija una OpciónDIRECTOSEGMENTOElija una OpciónDIRECTODESREGULADOMONOTRIBUTOCAMBIO DE EFECTOR (osdepym)PLAN ELEGIDO PREMEDIC- Select -PMO100200300400500ADULTOS MAYORESPLAN SIMPLEMASCOTASVALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO DOCTORED- Select -500 (PMO)500 PLUS100020003000VALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO AVALIAN- Select -204 INTEGRAL200 INTEGRAL200 SC INTEGRAL200 PLAN HOY INTEGRAL300 SUPERIOR400 SELECTA500 SELECTAVALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO SALUD CENTRAL- Select -SC 30SC 50SC 70SC 90SC 110SC GOVALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO PREVENCION SALUD- Select -A1A2A4A5A1 CON COPAGOSA2 CON COPAGOSA4 CON COPAGOSON DEMANDPLAN IONVALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO SWISS MEDICAL- Select -A1S1SMG02S2SPORT-SSMG20SMG30SPORTSMG40SPORT+SMG50SMG60SMG70VALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO OMINT- Select -OMINT VOS1500250026004021450065008500MI DOCVALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO GALENO- Select -200220300330400440550VALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO SANCOR SALUD- Select -GEN1000150030003500450050006000700800VALOR DE CUOTAPLAN ELEGIDO BAYRES PLANVALOR DE CUOTAAnteriorSiguienteDOCUMENTACIÓN DE DIRECTOS Adjuntar en formatos jpg o pdf legibles en el campo que correspondaDNI DEL TITULAR FRENTEChoose File DNI DEL TITULAR DORSOChoose File ParentParentChildChildGrand ChildGrand ChildAnteriorSiguiente¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años?TITULAR CONYUGE HIJO 1 HIJO 2 HIJO 3 ¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes No¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes No¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes No¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes No¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes No¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes No¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes No¿Algun integrante del grupo familiar tuvo alguna intervencion quirurgica relevante en los ultimos 10 años? Yes NoOBSERVACIONES: Si alguna respuesta es SÍ desarrollar e indicar a que familiar pertenece Previous Submit Form